Os dejamos el último artículo que nos han publicado en la revista Canis et Felis en su número 125-Diciembre de 2013.
ROTURA DE LIGAMNETO CRUZADO MEDIANTE
OSTEOTOMÍA NIVELADORA DE LA MESETA TIBIAL (TPLO)
Cristóbal Frías Rides
Hospital Veterinario Lepanto
Mairena del Aljarafe (Sevilla)
www.traumatologiaveterinarialepanto.com
INTRODUCCIÓN. El Ligamento Cruzado Craneal (o Anterior) es un
elemento estabilizador de la rodilla que influye tanto en la rotación interna
como en la externa de la misma. Debido a esta función una hiperextensión o
rotación excesivas pueden conducir al fallo del ligamento. Se divide en bandas
craneomedial y caudolateral, las cuales tienen diferentes puntos de inserción
sobre la meseta tibial. La primera es el freno primario contra el movimiento de
cajón cráneo caudal.
A: ligamento cruzado craneal B:
ligamento cruzado caudal
PATOGÉNESIS. La causa primaria de su rotura se relaciona con
cambios debidos a la edad, desuso, tamaño del perro, peso y ejercicio que
realiza. Durante el mecanismo de compresión tibial, la tibia sufre una
compresión entre el fémur y el tarso debido al peso del cuerpo y a la contracción
del músculo gastronemio. La tibia permanece en su posición normal gracias al
LCA, cuando éste se rompe la tibia se desplaza cranealmente con respecto al
fémur. Una mala alineación del cuádriceps en casos de subluxación rotuliana
puede ser también causa de rotura del LCA, ya que provoca una sobrecarga de la
zona, produciendo un estiramiento de los ligamentos de la rodilla.
Los desgarros parciales durante
el crecimiento debido a un ejercicio inadecuado pueden dar lugar a la rotura
total del ligamento. Independientemente de la causa, la rotura del LCA conlleva
alteración en la rodilla, inflamación de la cápsula sinovial, degeneración del
cartílago articular, producción de osteofitos y daño en los meniscos. Todo ello
se puede prevenir mediante una cirugía precoz y un postoperatorio adecuado.
ETIOLOGÍA. Según su etiología y patogenia podemos distinguir cuatro
grupos; los dos primeros tienen origen traumático y los otros dos, origen
degenerativo:
1. Traumatismo
directo (4% de casos): la acción de un agente contundente tras la in-
movilización de la extremidad; p.e. salto de un muro donde el animal se golpea
sobre la cresta tibial y la inercia del propio salto provoca hiperextensión de
la rodilla y rotura del LCA.
2. Traumatismo
funcional (19%): después de un ejercicio violento, en animales jóvenes y
vigorosos. Se produce por:
·
rotación brusca de la rodilla en flexión (giro
brusco) ó
·
hiperextensión del miembro cuando su extremo
distal esta fijo en un punto (p.e. en un agujero); es frecuente en perros de
cacería. Generalmente en ambos casos, al realizar la anamnesis descubrimos, que
el inicio de la cojera fue de manera brusca y normalmente el dueño tiene
identificado el momento del traumatismo.
3. Debilitación
de estructuras articulares (44%): aparece después de un traumatismo menor sobre
estructuras debilitadas por:
·
traumatismos repetidos,
·
enfermedad sistémica (p.e. leishmaniosis),
·
edad: envejecimiento de estructuras
ligamentosas,
·
modificaciones de estructuras articulares,
o
luxación de rótula (Caniche, Bretón),
o
lesiones previas del menisco medial,
o
posición anormal de la extremidad (excesivamente
recta) en algunas razas que provoca tensión excesiva sobre el LCA, p.e.,
Chow-Chow.
o debilitación
de estructuras ligamentosas por artrosis, y excesiva inclinación de la meseta
tibial (p.e., en algunas razas enanas).
4. Degeneración
de estructuras articulares "por falta de uso" (33% de casos): la
rotura se produce durante un movimiento normal (marcha) en perros ancianos,
sedentarios y normalmente obesos. La hipótesis es que durante la marcha, la
tensión de los músculos gastronemios produce una compresión de la tibia y una
proyección craneal de la misma; el principal elemento antagonista de este
mecanismo es el LCA ayudado del resto de estructuras articulares y musculares. En
perros ancianos, obesos y sedentarios la laxitud y atrofia de estas estructuras
hace que toda la tensión recaiga sobre el LCA que también es más débil de lo
normal, por lo que llega a romperse. En estos dos últimos casos es fácil que el
dueño no haya identificado la causa del inicio de la cojera, porque se produce
en animales que muchas veces no han salido de casa.
EXAMEN FÍSICO. Lo más importante es la exploración física del
animal, observar cómo se mueve, anda, se sienta y se incorpora. La conformación
y la postura de las estructuras anatómicas de las extremidades pueden influir
en clasificar a un perro como candidato a padecer la rotura del LCA. La
palpación debe ser bilateral y simultánea para poder detectar atrofias
musculares, signos de dolor, inflamación y otras anormalidades. En un perro que
tenga una rotura de LCA podemos observar atrofia del cuádriceps, cápsula
articular engrosada medialmente y desplazamiento craneal de la cresta tibial.
En decúbito lateral, podremos reconocer el grosor fibrótico de la cápsula
articular e incluso detectar la presencia de sinovitis, frecuente en
inflamaciones agudas. Clínicamente en la exploración visual podemos encontrar
tres tipos de cojeras:
·
Cojera en frío que al caminar desaparece tras
unos minutos de ejercicio y que puede significar una rotura parcial o pequeño
desgarro del ligamento.
·
Cojera en frío que no desaparece tras el
ejercicio aunque apoya ligeramente la extremidad en todos los movimientos. Se
presenta en la rotura total del ligamento.
·
Cojera permanente y no apoyo de la extremidad,
signo de rotura total del ligamento y grave lesión del menisco interno.
DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de la rotura del LCA se realiza
mediante diversas técnicas:
·
Prueba de sentado: los animales sanos se sientan
flexionando la rodilla y los tarsos, de manera que la tuberosidad isquiática
casi contacta con el tarso; los animales afectados se sientan sobre un lado de
la cadera, dejando la extremidad afectada extendida para evitar flexionar la
rodilla. No es una prueba patognomónica, sólo nos indica que el animal tiene
algún tipo de dolor en la rodilla, en el tarso o incluso en la cadera.
·
Movimiento del cajón:
ésta debe realizarse bajo anestesia, agarrando la rodilla en ligera flexión.
Con una mano se agarra el fémur, se coloca el índice sobre la rótula y el
pulgar sobre el sesamoideo lateral. Con la otra mano se agarra la tibia colocando
el pulgar sobre la cabeza del peroné. La mano del fémur se deja fija y la otra
mano intenta desplazar la tibia craneal y caudalmente en relación al fémur. El
movimiento se considera positivo cuando la tibia se desplaza cranealmente.
·
Compresión tibial: cuando el ligamento está roto
la contracción del gastronemio inicia el movimiento de compresión, la tibia
avanza cranealmente en relación con el fémur.
No debemos olvidar el resto de pruebas complementarias como son la radiología,
en posiciones latero-lateral y cráneo-caudal para poder excluir otras lesiones
del hueso o anormalidades de los tejido adyacentes, la artroscopia
lamentablemente sólo practicable en perros de tamaño medio-grande, la
artrotomía en caso de carecer de otros medios o cuando existe alguna duda y la
tomografía axial computerizada o la resonancia magnética, técnicas de última
generación cuyo diagnóstico es definitivo y certero.
TPLO (OSTEOTOMÍA NIVELADORA DE LA MESETA TIBIAL). A diferencia de
las técnicas tradicionales, estos métodos no buscan el reemplazo del LCA, sino
imitar su principal función, es decir, impedir el DAT (desplazamiento anterior
de la tibia). El hecho de que la meseta tibial no es perpendicular al eje
funcional de la tibia tiene una implicación importante, la fuerza que se
transmite entre el fémur y la tibia genera en la tibia una componente de fuerza
en la dirección del platillo tibial (caudo-craneal) que debe ser contrarrestada
por la acción del ligamento cruzado anterior. Esta fuerza fue descrita por
Slocum en 1982, quien la denominó empuje tibial craneal. El objetivo de la
técnica es neutralizar los efectos debilitantes del empuje tibial mediante la
nivelación de la meseta tibial. En las siguientes imágenes se puede comprender
el principio físico de esta técnica quirúrgica:
·
Consideremos un vagón parado en la cumbre de una
montaña.
·
El peso del vagón (C) con presión axial tira
hacia abajo por la gravedad y crea una fuerza (D) por la inclinación de la
meseta tibial. Si una cuerda (F o LCA) se ata desde el vagón a una columna y se
coloca un freno (E o menisco) detrás de la rueda (cóndilo), entonces se evita
que ruede el vagón hacia abajo por la ladera de la montaña (traslación tibial
craneal).
·
Si la cuerda se rompe (F o LCA) el vagón rodará
hacia abajo y aplastará el freno (E o menisco). La fuerza D se puede eliminar
al aparcar el vagón sobre una superficie nivelada y la cuerda (F o LCA) y el
freno (E o menisco) no serán necesarios.
Medición de la meseta tibial. En primer lugar, el eje funcional de
la tibia está definido por una línea entre el centro de la eminencia
intercondílea del plato tibial (A) y el centro de la tróclea del talus (B), la
cual define la dirección de la fuerza de compresión en la tibia. En segundo
lugar, la dirección del platillo tibial está definida por una línea que une un
pequeño saliente en la meseta tibial en dirección craneal (C) y el punto de
inserción del ligamento cruzado posterior en dirección caudal (D). Por último,
el ángulo de la meseta tibial se define como el ángulo formado entre el
platillo tibial y una línea perpendicular al eje funcional de la tibia.
Técnica quirúrgica. La teoría es que el empuje anterior de la tibia
está relacionado con la inclinación de la meseta tibial y la fuerza de
compresión generada durante el soporte de peso, que sería paralelo al eje
longitudinal de la tibia. Si el ángulo de inclinación de la meseta tibial (AMT)
se modifica entre 0° y 5°, desaparece el empuje tibial y el LCA perdería su
función principal. Las técnicas de estabilización biomecánica de la rodilla
intentan la estabilización dinámica de la articulación (durante el apoyo); por
tanto si se realiza la prueba de cajón después de la cirugía ésta será
positiva, en cambio la prueba de compresión tibial será negativa o menos
marcada. Fuera de la fase de apoyo de la extremidad, la rodilla permanece
inestable por lo que pueden aparecer lesiones del menisco medial. Se ha
propuesto la liberación del cuerno posterior a través de una sección radial
completa del menisco, que actuaría protegiendo este sector del aplastamiento
generado por el cóndilo femoral. No obstante, no hay un consenso sobre las
ventajas de este procedimiento, y realizarlo o no queda bajo el criterio del
cirujano.
Base teórica
de la TPLO. Flecha verde: eje longitudinal de la tibia; flecha blanca: fuerza
de reacción resultante del soporte de peso; flecha violeta: fuerza de
compresión articular; flecha roja: inclinación del plato tibial; línea negra:
perpendicular al eje axial de la tibia para determinar el AMT.
A: la fuerza
resultante (azul) entre las fuerzas de soporte de peso y la de compresión
articular es la que genera el DAT, la cual es paralela a la inclinación del
plato tibial y es contrarrestada por el ligamento cruzado anterior.
B: realizada
la TPLO y llevado el AMT entre 0° y 5°, las fuerzas de soporte de peso y de
compresión articular se vuelven paralelas y desaparece la resultante (azul
punteada) del DAT, por lo que el ligamento cruzado anterior pierde su principal
función.
Por lo tanto, una vez calculado
el ángulo de la meseta tibial se realiza una osteotomía en cuña para llevar el
citado ángulo a 4-5 grados, se practica el primer corte distal al ligamento colateral
medial y paralela a la línea 1; el segundo corte se realiza con el ángulo que
previamente hemos calculado y se hace converger con la primera unos milímetros
antes de la cortical caudal para facilitar la reducción. Finalmente, se
estabiliza con placas (placa en T, 2 placas DCP, placa DCP + banda de tensión,
placa bandera, placa cobra).
CASO CLÍNICO
Reseña:
·
Nombre: Lolo
·
Especie: Canino
·
Raza: Labrador Retriever
·
Nacimiento: 15/01/05
·
Capa: Amarilla
·
Sexo: Macho
·
Peso: 39 Kg.
Anamnesis. Lleva dos meses y medio cojeando, sobre todo cuando
realiza un ejercicio intenso. Estuvo tomando AINES y condroprotectores pero no
mejoraba. Los dueños no saben si se dio un golpe o hizo un movimiento brusco.
Exploración. En la exploración ortopédica se observa cojera de la
EPD con pérdida de masa muscular e hinchazón a nivel de la rodilla de dicha
extremidad. Existe dolor a la extensión de la rodilla.
Diagnóstico. Para un diagnóstico definitivo, lo sedamos para
producir el movimiento de cajón y compresión tibial, ambos positivos, y radiografías.
Observamos desplazamiento craneal de la cresta tibial.
Cirugía.
Figura 1: Abordaje quirúrgico
Figura 2: Osteotomía
Figura 3: Colocación de la placa
Figura 4: Fijación con los tornillos
Post-cirugía.
Figura 5: Placas, después de la cirugía.
Conclusiones. La TPLO es una técnica para el tratamiento de
lesiones del LCA en caninos, por medio de la cual se neutraliza la fuerza de
empuje tibial craneal. El objetivo no es reparar la integridad del ligamento,
sino devolver la funcionalidad al miembro posterior mediante modificaciones en
la geometría de la articulación. El éxito de la cirugía depende en igual medida
de la experiencia del cirujano y del cuidado post-operatorio por parte del
propietario. El dominio de la técnica y el conocimiento fisiológico, anatómico
y biomecánico del paciente por parte del cirujano son requisitos para una
aplicación exitosa del procedimiento. El propietario, por su parte, tiene en
sus manos la tarea de cumplir cada una de las recomendaciones relacionadas para
la recuperación y rehabilitación del paciente y conseguir así un mayor éxito en
la cirugía.
